AUTOCERTIFICAZIONE dello STATO di FAMIGLIA
(Art. 46 - lettera f) D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

	Il/la sottoscritto/a _____________________________________________________________
nato/a in __________________________________________________ il _____________________
residente in _____________________ Via ___________________ n. _____ tel. ________________
consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall'art. 76 del succitato D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000),
D I C H I A R A

che la propria famiglia residente in ____________________________ (______)
								(comune)	                                           	        (provincia)
via/piazza _________________________________________ è così composta:
 					(indirizzo e numero civico)

1)  il/la dichiarante
2)  _____________________________________________________________
          (cognome)			(nome)		(nato/a in)			(il)		  (rapp. parentela con il dich.)
3)  _____________________________________________________________
          (cognome)			(nome)		 (nato/a in)			(il)		  (rapp. parentela con il dich.)
4)  _____________________________________________________________
          (cognome)			(nome)		(nato/a in)			(il)		  (rapp. parentela con il dich.)
5)  _____________________________________________________________
          (cognome)			(nome)		 (nato/a in)			(il)		  (rapp. parentela con il dich.)
6)  _____________________________________________________________
          (cognome)			(nome)		(nato/a in)			(il)		  (rapp. parentela con il dich.)
7)  _____________________________________________________________
          (cognome)			(nome)		 (nato/a in)			(il)		  (rapp. parentela con il dich.)
8)  ____________________________________________________________
          (cognome)			(nome)		  (nato/a in)			(il)		  (rapp. parentela con il dich.)

		Ai sensi del decreto legislativo n. 196/2003 autorizza la raccolta dei presenti dati per il procedimento in corso.
		Esente da imposta di bollo ai sensi dell'art. 37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445.

data ________________________ 

	__________________________________(1)
							            Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)

(1) La firma non va autenticata, nè deve necessariamente avvenire alla presenza dell'impiegato dell'Ente che ha richiesto il certificato.

Art. 74 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445. Costituisce violazione dei doveri d'ufficio la mancata accettazione delle dichiarazioni sostitutive di certificazione (autocertificazione) rese a norma delle disposizioni di cui all'art. 46 D.P.R. 28-12-2000, n. 445.	

Caso in cui il dichiarante non sappia o non possa firmare

	Il sottoscritto, pubblico ufficiale, attesta che la sopra indicata dichiarazione è stata resa in mia presenza dal dichiarante, identificato a mezzo di _________________________________________
_________________________________________________________________________________
che non può sottoscriverla in quanto non  □ sa firmare  □ può firmare.

Timbro

data ________________________ 			   	__________________________________
							  (firma per esteso del pubblico ufficiale)

DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE PRESENTATE DA CITTADINI STRANIERI	
		I cittadini di Stati non appartenenti all'Unione regolarmente soggiornanti in Italia, possono utilizzare le dichiarazioni sostitutive di cui agli articoli 46 e 47 limitatamente agli stati, alle qualità personali e ai fatti certificabili o attestabili da parte di soggetti pubblici italiani, fatte salve le speciali disposizioni contenute nelle leggi e nei regolamenti concernenti la disciplina dell'immigrazione e la condizione dello straniero.
		Al di fuori dei casi previsti già descritti sopra, i cittadini di Stati non appartenenti all'Unione autorizzati a soggiornare nel territorio dello Stato possono utilizzare le dichiarazioni sostitutive di cui agli articoli 46 e 47 nei casi in cui la produzione delle stesse avvenga in applicazione di convenzioni internazionali fra l'Italia ed il Paese di provenienza del dichiarante.	
	
INFORMATIVA ART. 13 D.LGS. N. 196/2003 (PRIVACY)	
	Desideriamo informarLa che il D.Lgs. 196/2003 prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali.
		Secondo la legge indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti.
		Ai sensi dell'articolo 10 della legge predetta, Le forniamo, quindi, le seguenti informazioni:
1.	I dati da Lei forniti verranno trattati per le seguenti finalità: _____________________________.
2.	Il trattamento sarà effettuato con le seguenti modalità: ________________________________.
(Indicare le modalità del trattamento: manuale / informatizzato / altro)
	3.	Il conferimento dei dati è facoltativo / obbligatorio ____________________________________ (se obbligatorio specificare il motivo dell'obbligo) e l'eventuale rifiuto a fornire tali dati non ha alcuna conseguenza / potrebbe comportare la mancata o parziale esecuzione del contratto / la mancata prosecuzione del rapporto.
	4.	I dati non saranno comunicati ad altri soggetti, né saranno oggetto di diffusione
o
		i dati potranno essere / saranno comunicati a: ______________________________________
		o diffusi presso: _____________________________________________________________;
(Scegliere l'opzione in funzione del trattamento ed indicare, se presente, l'ambito di comunicazione e/o diffusione).
	5.	Il titolare del trattamento è: ___________________________________________________;
(Indicare la denominazione o la ragione sociale e il domicilio, la residenza o la sede del titolare).
	6.	Il responsabile del trattamento (indicare almeno un responsabile, preferibilmente il soggetto eventualmente designato ai fini di cui all'articolo 13; indicare, inoltre, il sito della rete di comunicazione o le modalità attraverso le quali è altrimenti conoscibile in modo agevole l'elenco aggiornato dei responsabili) è____________________.
	7.	Il rappresentante del titolare nel territorio dello Stato (se il titolare è stabilito nel territorio di un Paese non appartenente all'Unione europea e impiega, per il trattamento, mezzi situati nel territorio dello Stato anche diversi da quelli elettronici o comunque automatizzati, salvo che essi siano utilizzati solo ai fini di transito nel territorio dell'Unione europea) è _____________________________________.
	8.	Le rammentiamo, infine, che Lei potrà esercitare in ogni momento, i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'articolo 7, D.Lgs. n. 196/2003.